ОБРАЗЕЦ
ЗАПОЛНЕНИЯ АНКЕТЫ
НА ГОСТАЙНУ

Примечание: анкета заполняется только от руки.

Форма 4
АНКЕТА

(заполняется собственноручно)
1. Фамилия	Иванова

Имя	Анастасия

Отчество	Викторовна

Место
для
фотографии
(4 см х 6 см)
Цветная(ч/б), матовая!	

2.	Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине	Фамилию, имя и отчество не изменял(а)	
	Другие варианты	Фамилию Иванова изменила на Николаеву, в 2006 г., Хамовнический отдел ЗАГС г. Москвы    в связи с заключением брака 
Фамилию Николаева изменила на Иванову, в 2010 г., Люблинский отдел ЗАГС г. Москвы                в связи с расторжением брака 	
3.	Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)	10 февраля 1980 г.
г. Москва	
	Другие варианты	30 ноября 1982 г., г. Дрезден, 
Германская Демократическая Республика	
		10 февраля 1980 г.
дер. Степаново Домодедовского района Московской области	
4.	Паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)
	178524, 45 10, выдан ОУФМС России по
 г. Москве 21.10.2010г.	
5.	Имеете ли Вы заграничный паспорт (номер, серия, кем и когда выдан)	Заграничного паспорта не имею	
	Другие варианты	70 425 14 62, ФМС 77542, 10.11.2010г.	
6.	Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)	В брак не вступал(а)	
	Другие варианты	Вступил (а) в брак с Ивановым И.И в 2010г. Хамовнический ЗАГС г.Москвы	
		Был женат на Гришиной В.Г. в 2008 г. в 
г. Москве, жена умерла в 2009 г., в г. Москве	
		Разведен(а) с Николаевым И.И. в 2010г.,
 г. Москва	
		Разведен(а) с Ивановым И.И. в 1982г. ЗАГС Заволжского района г.Ярославля
Разведен(а) с Гришиным А.И. в 2002г. ЗАГС Мытищинского района г.Москвы
В браке с Петровым И.И. с 2005г. во Дворце бракосочетания ЗАГС мерии г.Ярославля
	
7.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)	Гражданин Российской Федерации
	
8.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)	1980 г., Ярославское высшее финансовое училище имени генерала армии А.В.Хрулева, очная,  диплом с отличием ЗВ 016806, государственное и муниципальное управление
	
	Другие варианты	с 2007 по 2012 г., незаконченное высшее 
 Московский институт химического машиностроения, заочная, академическая справка № 2308, химическое производство
	
9.	Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)	Допуск к государственной тайне не оформлялся	
	Другие варианты

	Допуск по форме 2 ранее оформлялся в Финансовой инспекции Министерства обороны Российской Федерации 17.05.2004 г. 3/ОРАФ/513093	
10.	Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)	О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство не ходатайствовал(а)	
11.	Были ли Вы за границей (где, когда и с какой целью)	За границей не был(а)	
	Другие варианты

	Греция-1999г. с целью туризма, Куба-2005г. служебная командировка, 
1995 г. Англия – обучение за границей, 
1988-1990 г. Германия – срочная военная служба	
		См. приложение к пункту № 11	
12.	Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)	Ни я, ни мои близкие родственники судимы не были	
13.	Отношение к воинской обязанности и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете	Невоеннообязанный(ая)	
	Другие варианты
	Старший лейтенант запаса, Военный комиссариат Заволжского района г. Ярославль	
		капитан в отставке	
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год	Должность с указанием наименования организации	Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)	
поступления	увольнения			
09.1974	06.1976	студент, Ярославский политехнический техникум	г. Ярославль
ул.Советская, д.15	
07.1976	09.1980	временно не работал(а)	Проживал(а) по адресу:  г. Москва, 
ул. Боровая, 12, 123	
(если перерыв более месяца)			
10.1980	по наст.вр.	секретарь-машинистка,
Управление делами Федеральная налоговая служба 	г. Москва, 
ул. Неглинная, 23	
04.2010	по наст.вр.	временно не работаю	Проживаю по адресу: г. Москва, 
ул. Боровая, 12, 123	

				

				

				

				

				

				

				

15. Ваши родственники: жена (муж), в том числе бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры, дети **.
Степень родства	Фамилия, имя и отчество	Число, месяц, год и место рождения, гражданство	Место работы, должность	Адрес места жительства, а также откуда и когда прибыл ***	
 жена	Романовская 	30 августа 1992 г.,	ОАО «Корпус права»	г. Москва, ул.	
(фамилию не изменяла)	Алла Львовна	г. Серпухов
Московская обл.	г. Москва,	Новая, д. 7, кор. 1,
кв. 17	
		Гражданин РФ	менеджер		
отец	Черненко	15 марта1932 г.,	умер в 1989 г.	похоронен на городском кладбище в	
	Иван	г. Чернигов	г. Москва	д. Пятихатка 	
	Тарасович	Гражданин РФ		Донецкой обл., Украина
Последнее место проживания: г.Москва, 
ул. Петровка, д.45, кв.4	
мать	Черненко
(Власенко) 	12 марта1941 г.,
г.Краснодар	не работает,
пенсионерка	г.Москва, 
ул. Петровка, д.45, кв.4	
	Марья Демьяновна
(Ивановна)	Гражданин РФ		Прибыла из г.Краснодар в 1978г.	
муж	Черненко	22 декабря 1979 г.,
п. Иванцево	Пропал безвести	Проживал по адресу:	
	Александр
Иванович	Московская обл.
Гражданин РФ	24.09.1995 г., решением Бугурусланского          нарсуда	г.Москва, 
ш. Энтузиастов,
д.12, кв. 322	
			от 17.11.1996 г.		
			признан умершим 24.09.1995 г.		
 бывшая жена	Черненко 	30 августа 1992 г.,	ООО «Альтернатива»	г. Москва, ул.	
	(Новикова)	г. Тамбов	г. Москва,	Новая, д. 7, кор. 1,	
	Алла Львовна	Гражданин РФ	менеджер	кв. 17	
				Прибыла в 2010 г. из г.Тамбова, ул. Ясеневая, д.4, кв. 2 	
дочь	Соловьева
Елена
Федоровна	11 января 1989 г.
г .Ярославль
гражданин РФ	студентка Московского государственного университета им.Ломоносова	г.Москва, 
ул. Петровка, д.45, кв.4
Прибыла в 2005 г. из г.Ярославль	

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением). Укажите фамилию, имя, отчество, степень родства, период проживания за границей:  Близких родственников, постоянно проживающих за границей не имею
мать: Черненко Марья Демьяновна, проживает в д. Пятихатка Черниговской обл., Украина 

с 2001 г. по настоящее время

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях).
Период проживания	Адрес проживания и регистрации	
С 14 лет!	
1980 - наст.вр.	г. Москва, ул. Белореченская, д. 30, кв.22	
05.2005-07.2007	г. Москва, ул. Полярная, д.10, кв.126 - временная регистрация	
03.2010-10.2010	г.Ярославль, ул.Полярная, д. 1, кв. 102 – фактическое проживание	

		
18. Дополнительные сведения: государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую желаете сообщить о себе: 
 дополнительных сведений не имею

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне ознакомлен(а).
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации согласен(на).
“		”	Не ставить!!!	20		г.	Подпись		
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам.
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)	

“		”		20		г.	
М.П.
			
(подпись)		(инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения)	

“		”		20		г.